サービス実施記録の書き方(soap)

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介護において、記録は、利用者の課題や状況変化を把握し、スタッフ間での情報共有に重要なものであることは、スタッフ全員の共通認識です。が、その書き方については多様です。そこで、介護現場で活かせる記録方式として「SOAP」の書き方について紹介します。

こんにちは、住宅型有料老人ホーム藤の蕾 事務局の中村です。
今回は、医療や介護に従事する者が知っておかねばならない事の第2弾として、介護記録の書き方について、ご紹介します。4つの項目を意識すれば、それほど難しいものではありません。さまざまな職種が関わる医療・介護の現場で、SOAPが共通のツールとしてもちいられ情報共有がスムーズに行えると良いと思います。

「SOAP」とは、医療看護の分野において、対象者の経過をカルテなどに記録するときの記入方法のひとつです。
SOAPの特徴は、単に経過のみを記録していくのではなく、対象者の問題点を抽出し、「S(subjective):主観的情報」,「O(objective):客観的情報」,「A(assessment):評価」,「P(plan):計画(治療)」の4つの項目にそって記載していく点にあります。

留意:
・P(計画)がわからず、実施できなければ記入する必要はありません。
・サービス実施記録のチェック表でチェッックできるものは、文章として記入する必要はありません。
・特に変化がない場合は、「ケア中の会話」を書くと利用者の状況がわかりやすくなります。

記録は、練習と書き慣れれば上達します。いろいろな記録を見て、真似たり、読み直すことも大事です。